Fibromialgia (e atividade aeróbica gradual)

Approximately one third of patients with fibromyalgia reportedly modify their work to keep their job. Some patients shorten their workday and/or workweek, and many persons with fibromyalgia change to a job that is less physically and mentally taxing than their previous one. Patients have also reported an inability to achieve career or educational advancement, and some have reported career loss. Such changes often lead to a decreased income and increased financial burdens.
One report suggested that approximately 15% of the people with fibromyalgia are receiving disability benefits.
Graded aerobic exercise (eg, low-impact aerobics, walking, water aerobics, stationary bicycle) should start gently and progress gradually to endurance and strength training. Encouragement and positive reinforcement can improve compliance. Obesity, poor posture, and overloading activities at work and at home should be addressed.
Heat, massage, and other treatments are useful. Diffuse and regional pain is improved by strategies such as sauna, hot baths and showers, hot mud, and massage. However, excessive dependence on administration of physical therapy and modalities by another person may confound the patient’s efforts to achieve self-efficacy for pain control.
Trigger-point injections, acupuncture, chiropractic manipulation, and myofascial release may be well received by patients but are passive modalities of questionable efficacy and should be avoided. Furthermore, they do not promote self-efficacy for pain control.
Some investigators have found that daily aerobic and flexibility exercises are an essential component of the rehabilitation program.30 Exercise was first recognized to have therapeutic benefits 20 years ago. At that time, patients were randomized to receive 20 weeks of high-intensity exercise or flexibility training. Improvements in fitness, global assessment ratings, and tender-point pain thresholds were greater in the high-intensity group than in the flexibility group. Subsequent clinical trials have confirmed the benefits of aerobic exercise and muscle strengthening on mood and physical functioning.
This study illustrates the importance of assessing for exaggeration of cognitive symptoms and biased responding in patients with FM presenting for disability related evaluations.
CONCLUSION: Tender point score together with different symptoms showed relatively strong correlations with disability. A relatively high prevalence of FM was found in occupationally active female home care personnel.
CONCLUSION: As in community studies, employed women with FM report better health status than women who are not employed. The demands of family work exert a serious and significant effect on every dimension of health status and should be the focus of greater clinical attention. Further followup will assess whether employment has a protective effect for women with FM as in community studies or whether women with less severe FM tend to remain in the workforce.
Conclusion: A 6 week self management based programme of pool exercises and education can improve the quality of life of patients with FM and their satisfaction with treatment. These improvements are sustained for at least 6 months after programme completion.
Exercise. There is strong evidence that cardiovascular exercise is effective treatment in FMS. The therapeutic benefit of exercise for individuals with fibromyalgia was first recognized 20 years ago when patients randomized to 20 weeks of high-intensity exercise had greater improvements in fitness, tender point pain thresholds, and global assessment ratings than did patients randomized to flexibility training.65-66 The benefits of aerobic exercise67-71 and muscle strengthening72 have subsequently been confirmed in FMS clinical trials. Pool exercise has been well-tolerated and especially helpful.70, 73-74
Busch et al75 performed a systematic review of 16 exercise trials involving a total of 724 participants with FMS and compared exercise intervention groups (n = 379), control groups (n = 277), or groups receiving an alternate treatment (n = 68). The studies were classified by whether they used exercise alone or combined exercise with a nonexercise component (composite intervention). Exercise-only interventions were subdivided according to whether the intervention involved 1 type of exercise (aerobic training, strength training, or flexibility training) or more than 1 type of exercise (mixed exercise). Studies were considered to be high quality if their methods were adequate and also met criteria for adequate training stimuli, as determined by American College of Sports Medicine guidelines. Seven studies65, 67, 76-80 were high-quality training studies: 4 aerobic training, with 1 a mixture of aerobic, strength, and flexibility training; 1 strength training; and 2 with exercise training as part of a composite treatment. The 4 high-quality aerobic training studies used cycle ergometry, aerobic dance, whole-body aerobics, and walking indoors.65, 76-78
Overall, there was greater improvement in the exercise groups vs control groups in aerobic performance (17.1% increase in aerobic performance with exercise vs 0.5% increase in the control groups), tender-point pain pressure threshold (28.1% increase vs 7.0% decrease), and improvements in pain (11.4% decrease in pain vs 1.6% increase). One strength training intervention found significant improvement in pain and function.79 One trial using walking, strengthening, and flexibility found significant improvements in tender-point pain pressure threshold and aerobic performance but not in global well-being or self-efficacy.80
Two high-quality studies combined exercise with at least 1 other nonexercise intervention. Gowans et al67 reported significant improvements in aerobic performance, global well-being, fatigue, and sleep in patients with FMS who received education and aerobic training compared with wait-list controls. Significant improvements were found in tender-point pain, self-reported physical function, and self-efficacy for function in an aerobic training plus biofeedback group compared with the control group.76 Stretching has not been adequately tested but aerobic fitness training was better than stretching exercises in pain, depression, and function, as well as physical fitness.81-82
Cognitive Therapies. There is strong evidence that psychological and behavioral therapy, especially cognitive behavioral therapy (CBT), is effective in FMS. Randomized controlled trials of CBT with longitudinal data over 6 to 30 months found decreased pain severity and improved function in FMS.83-87 Improvement was also noted in 3 RCTs of meditation, relaxation, and stress management.78, 88-89 Most control groups were wait-listed or education controls. Systematic reviews have confirmed that CBT improved pain, fatigue, mood, and function in FMS.90-91
Conclusions  Progressive walking, simple strength training movements, and stretching activities improve functional status, key symptoms, and self-efficacy in women with fibromyalgia actively being treated with medication. The benefits of exercise are enhanced when combined with targeted self-management education. Our findings suggest that appropriate exercise and patient education be included in the treatment of fibromyalgia

por Meire, para Diginet

A Fibromialgia é uma doença ainda pouco entendida que provoca dor crônica no corpo em grau e extensão variáveis e por período indeterminado. É mais comum em mulheres em idade produtiva que em homens, e parece ter forte correlação com o stress da vida moderna.

Muito se tentou correlacionar diretamente a FM à depressão. Hoje se pensa que o fato da pessoa sofrer cronicamente dor pode secundariamente produzir uma depressão reativa, mas é descrito também que  a presença  de uma depressão pode facilitar a eclosão da Fibromialgia – em boa parte dos casos não sabemos o que vem primeiro, mas  muitos pacientes não apresentam sintomas depressivos. A insônia é comum, e acompanha-se a lapsos de memória,  falta de atenção e  dificuldade de concentração.

Apesar da polêmica que existe em virtude do fato de alguns médicos não acreditarem que a doença exista por não produzir  sinais francamente objetivos ou deformidades, é reconhecida pela Reumatologia, que tem buscado alternativas para melhorar a qualidade de vida das pessoas acometidas.  A dor pode ser deflagrada com a pressão de pontos específicos que são pesquisados rotineiramente durante o exame físico. Independente da origem, quer seja central ou periférica, o que importa na prática é o que se vem demonstrando como benéfico no seu tratamento.  Então vamos nos deter nisso, mas não vamos falar especificamente ou com detalhes em medicamentos, exames,  ou cirurgias.

A maior parte das pessoas com FM continua em atividade de trabalho literalmente driblando a dor, e afasta-se do trabalho por 1  a 15 dias para melhora clínica, mas há pacientes que necessitam passar por readaptação profissional e outros  que necessitam de um afastamento do trabalho por tempo maior que 15 dias.  Os casos de aposentadoria por invalidez são exceção, salvo quando existem doenças associadas ou um quadro de dor incapacitante. Há pacientes que necessitam de analgésicos opióides, inclusive uso de bomba de morfina, mas há pacientes que usam apenas relaxantes musculares e pacientes que não usam nenhum medicamento. Como é demonstrado nos ensaios clínicos, é muito importante que o paciente se mantenha em atividade, inclusive para sua autoestima, mas é preciso também que ele tenha suporte e reconhecimento quando estiver temporariamente inválido para sua atividade. Em entrevista ao Dr. Drauzio Varella,  a Dra Lin Yeng relata que há pacientes que chegam à remissão da doença, e que a FM não é necessariamente uma doença crônica.

Para analisarmos o que há de concreto sobre o tratamento não-medicamentoso é preciso estudarmos alguns textos técnicos. Como são extensos e em língua inglesa, faço uma super síntese priorizando os pontos mais práticos da questão de cada um deles. E no final, teremos algumas considerações e dicas de como aplicar o conhecimento.

1. Fibromyalgia, de Regina P Gililand, MD

Esse bom artigo demonstra que um terço dos pacientes com fibromialgia modificou alguma coisa em sua atividade profissional para conseguir se manter em atividade. Alguns encurtaram seu dia ou semana de trabalho e outros optaram por buscar uma atividade que exigisse menor carga física e mental.  A autora registra um estudo que demonstra que cerca de 15% das pessoas com Fibromialgia (portanto a minoria) precisam se afastar do trabalho e buscam benefícios por incapacidade. Algumas pessoas queixam-se de incapacidade para subir na carreira ou queda de status, o que  compromete seus ganhos mensais.

2. Fibromyalgia, de John Buckner Winfield, MD

Esse artigo é bastante animador. Ele demonstra que um plano de exercício aeróbico gradual (caminhadas, natação, hidroginástica, aeróbica de baixo impacto e outros) traz benefícios para a pessoa com Fibromialgia.

O que vemos na prática, no entanto, é que muitos pacientes com Fibromialgia não cumprem as orientações médicas com relação à atividade física. Mas isso não é um problema específico desses pacientes, e sim, de quase todos os pacientes. Para as pessoas com Fibromialgia, descumprir tal necessidade é abdicar da única estratégia que realmente demonstra ser eficaz para minimizar o impacto da doença. Iniciar atividade física é imperioso. Pode parecer que dói mais no início, mas é preciso ir trabalhando a tolerância. Paciência e boa vontade são fundamentais: os pacientes que se dedicam mais apresentam uma chance maior de se libertarem dos sintomas da FM.

Os alongamentos são muito importantes, bem como a reeducação da postura.  O artigo segue lecionando que calor local (compressas) e massagens são úteis, bem como sauna e banhos quentes.  Além de relaxante, o calor tem atividade analgésica.

Atentem para o que segue: infiltrações nos pontos gatilho da dor, acupuntura, quiropraxia e procedimentos cirúrgicos para liberação miofascial são bastante atraentes para os pacientes, mas apresentam eficácia questionável para a Fibromialgia e devem ser evitados.

3.  Fibromyalgia: Treatment and medication, de Regina P Gililand, MD

Olha a atividade física de novo: Alguns investigadores demonstraram que atividade aeróbica e alongamentos são componentes essenciais do programa de Reabilitação, e os exercícios já são descritos como  reconhecidamente eficazes há cerca de 20 anos.  E mais uma boa notícia: os exercícios físicos melhoram o estado de humor do paciente. Não é demais acrescentar que a atividade física também reduz a insônia.

4.  Effort testing in patient with FM and disability incentives, de R O Gervais, A S Russel, P Green, L M Allen, R Ferrarri e S D Pieschl

Esse estudo ilustra a frequencia de supervalorização dos sintomas cognitivos (como perda de memória e falhas de raciocínio) por parte do paciente quando a doença pode trazer-lhe algum benefício,  e que esse fato não deve ser desconsiderado na avaliação daqueles que evoluem insatisfatoriamente. Complemento que já observamos na prática que  isso é realmente uma grande possibilidade, por isso o médico deve estar preparado para ouvir atentamente o paciente e todas as suas queixas,  evitando se precipitar e considerar que a queixa alegada parece ser maior do que o sofrimento real. De toda forma, por trás do aparente exagero voluntário dos sintomas físicos pode haver de fato um agravamento dos sintomas psíquicos, que não são raros na pessoa com FM. Muitas vezes é importante ouvir os familiares e outras pessoas próximas para se reduzir a margem de erro na avaliação.

5. Tender poins scores and their relations to (…), de Gunnar Lundberg e Björn Gerdle

Aqui vemos que quanto maior o número de pontos gatilho presentes no paciente maior a chance de haver incapacidade. Mas o objetivo do artigo é mostra um dado interessante: há uma prevalência elevada de Fibromialgia em cuidadoras (tipo enfermeiras que cuidam de pessoas em casa).

6. Do employment and family work affect the (…), de Susan Reisine, Judith Fifield, Stephen J Walsh e Richard Feinn

Essa revisão sugere que mulheres empregadas com fibromialgia são mais saudáveis que as fibromiálgicas (não gosto desse termo, mas é comumente usado)  desempregadas. Isso é um dado muito importante, porque parece sugerir que se manter em atividade protege a pessoa de piora clínica. No entanto, o autor faz a ressalva de que é preciso um maior estudo, já que é possível que as mulheres com um quadro de Fibromialgia menos intenso sejam as que continuem em atividade, e não que tenham a fibromialgia mais leve porque estão em atividade.

7. Management of Fibromyalgia Syndrome, de Don L Goldenberg and cols.

Esse artigo do Journal of  the American Medical Association afirma que é forte a evidência de que exercícios aeróbicos (cardiovasculares) são eficazes para o tratamento da Fibromialgia, e sugere a associação com alongamentos. Recomendo a leitura do trabalho na íntegra. Eu penso que as associações de pessoas com FM devem lutar pela implantação de um programa gradual de atividade física custeado pelo governo: é a maior esperança para as pessoas com a doença.

A revisão ressalta também que a terapia cognitivo-comportamental (cognitive behavioral therapy) é eficaz na FM. Os pacientes tendem a apresentar desânimo, queda da autoestima e sentimento de inutilidade e não raro são intolerantes ao stress, às frustrações e às pressões da vida moderna, porque já sofrem muito com a dor (e/ou vice-versa, não sabemos).

Na prática, ou seja, numa observação não controlada e portanto carente de força de evidência, percebemos que muitos pacientes com Fibromialgia são pessoas que tendem a assumir problemas de toda sua família, comportam-se com excesso de zelo no trabalho. São do tipo que carregam o mundo em suas costas. Todas essas questões são trabalhadas pelos psicólogos.

8. Group Exercise, Education, and Combination Self-management in Women WithFibromyalgia, de Daniel S Rooks and cols

Esse trabalho é um ensaio que demonstra que caminhadas progressivas, musculação leve e alongamentos melhoram a função e os sintomas chave da doença. Os benefícios do exercícios são maiores quando existe associação com educação do paciente sobre sua doença.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Então como aplicar tudo isso que lemos?

Converse com o seu médico e com seu fisioterapeuta, mostre-se motivado ou motivada a iniciar um plano de atividade física gradual URGENTEMENTE.

O Fisioterapeuta é um profissional importantíssimo no tratamento da síndrome dolorosa da fibromialgia. Solicite ao seu fisioterapeuta a orientação do modo correto de fazer alongamentos em todo o corpo, e alongue-se diariamente. No começo vai doer, e você vai ter a impressão que está piorando, mas persista. Com o tempo, um corpo mais flexível resiste melhor à dor.

A caminhada é mais eficaz se for apressadinha. Caminhar vendo vitrine de shopping ou fiscalizando a natureza não funciona. Então você deve iniciar uma caminhada curta,  tão mais curta quanto maior for a sua dor, mas sempre em crescente. Você pode começar caminhando 5 minutos na ida e 5 minutos na volta, ou até menos, e num passo sempre, mas sempre apressado. Conforme for apresentando uma tolerância maior, vá aumentando tanto o tempo quando a velocidade, mas não precisa correr – se começar a tolerar a corrida vai ficar no lucro. Se você começar caminhando meia hora por dia como a maior parte dos médicos recomenda, vai apresentar piora do quadro doloroso e desanimar. Todos os ensaios demonstram que os programas eficazes são graduais.

É importante providenciar um calçado confortável tipo tênis. Como os tênis de corrida são caros, você pode comprar um tênis mais barato e usar uma palmilha de silicone ou de outro material que absorva o impacto.  Natal é linda e tem áreas muito agradáveis para caminhadas, mas escolha um local próximo de sua casa, para garantir sua adesão. Se ficar difícil, você acaba desistindo. Vale até dar voltas ao redor da casa.

Se a pessoa tem condições financeiras, pode associar duas massagens relaxantes por semana (nada de quiropraxia!) e contratar um educador físico. Há muitos personal trainers pós-graduados em fisiologia do exercício e se multiplicam estúdios pelo país, onde a pessoa tem atenção individualizada. Mas como isso é para poucos, foque-se nos recursos disponíveis para melhorar o seu estado de humor, aumentar a flexibilidade do seu corpo e dar um up em sua performance aeróbica.

Um abraço!

Meire

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